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団体保険制度に関するQ&A
制度内容について

制度内容について

Q1
火災によって死亡者が出た場合の補償はありますか?
A1
老健施設において火災による死傷者が出た場合、当該事故について施設の責任ありと判断されれば賠償事故補償制度の補償対象となります(責任の有無は火災の原因、火災発生時の対応、事故当日の人員配置等を勘案して判断されます)。
また、利用者傷害見舞金補償制度にご加入されている場合は、一定の見舞金(ただし、施設が賠償金として負担した費用は差し引きます)が補償されます。
Q2
賠償事故補償制度において、被保険者である施設または使用人の範囲で、使用人の中に派遣職員は含まれますか?
A2
派遣職員の方が起こした事故については、当該派遣職員を実際に指揮監督している派遣先(施設)が責任を負うことが一般的であり、施設が法律上の賠償責任を負った場合は、賠償事故補償制度の対象になります。 なお、派遣職員は施設と被用者・使用者の関係にないと考えられますので、派遣職員個人は被保険者に含まれません(=派遣職員個人が責任を問われた場合は対象となりません)。
Q3
入所者同士のけんか等に起因する事故で賠償請求された場合、対象となりますか?利用者の車イスにひっかかり、転倒した別利用者への対応はどうなるのでしょうか?施設責任発生はありますか?
A3
入所者同士のトラブル(けんか等)や転倒について、施設に法律上の賠償責任が生じる場合は賠償事故補償制度の対象となります。
責任の有無は、事故の予見可能性があったか(過去に同様の事故が起きていたか等)、回避のための措置が講じられていたか、事故時・事故後に適切な対応が行われたか等を勘案して判断されます。
ただし、施設に賠償責任が生じる場合であっても、被害者側にも過失があると認められるときは、損害額から被害者側の責任分を差し引いた額が賠償金額となります。
Q4
介護老人保健施設総合補償制度I 賠償事故補償制度で、施設の内外は問わないとなっていますが、入所者の買物時や公共交通機関を使ってのリハビリ、退所前後訪問指導時などの事故も対象となりますか?
A4
老健施設の業務に起因して発生した賠償事故であれば、施設の内外を問わず補償されます。(買物時や公共交通機関を使用してのリハビリ、また退所前後訪問指導時の事故も対象となります)
Q5
症状固定による後遺障害の判定はどの様に処理されますか。
A5
症状固定に関し、医学上の定義はないため、一般的には政府労災の考え方を準用しています。自賠法(2条2項)では、後遺障害の定義として「傷害が治ったとき身体に存する障害」となっており、この「治ったとき」の解釈を労災を準用して症状固定の時としています。
政府労災における傷病が「治ったとき」とは、「その症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行ってもその医療効果が期待できなくなったとき」をいい、これをいわゆる「症状固定」といいます。
Q6
PHSが19年度から補償外となっていますが、利用者による破損はいかがか?
A6
携帯電話・PHS等の携帯式通信機器については、利用者による破損の場合も補償対象外となります。
Q7
医師や看護師が加入する賠償保険と施設との違いについて教えてほしい。また、事例を用いて個人が訴えるケースと施設が訴えるケースが知りたい。
A7
介護老人保健施設総合補償制度の賠償事故補償制度における医師賠償責任保険の被保険者は施設となり、医師や看護師等の個人は含まれておりません。医療行為に係る賠償責任については、医師や看護師個人が賠償請求を受けた場合、補償の対象となりませんので、別途個人を被保険者とした医師賠償責任保険・看護職賠償責任保険へのご加入をご検討ください。なお、施設賠償責任保険(医療行為以外の業務に起因する賠償責任)においては医師・看護師その他の使用人個人も被保険者に含まれ、補償の対象となります。 居宅介護事業者補償制度においては、医師賠償責任保険がセットされていませんので、医療行為にかかる賠償請求に関しては施設・個人とも補償の対象となりませんのでご注意ください。
Q8
利用者傷害見舞金制度は、利用者の印がなければ給付されません。これはどうにかなりませんか。施設に給付されるということで入ったのに、実際は利用者との関わりで、給付の請求ができないのなら入る意味が無い。
A8
利用者傷害見舞金制度では、ご利用者様のケガの状況により保険金のお支払い限度額が決定されるため、ご利用者様より診療状況のご申告書や保険会社が医療機関へ照会を行う際の同意書等をお取り付けいただくことになります。何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。
Q9
他の保険と全老健の保険とを契約している場合、賠償事案が発生したとき、双方の保険適用になるのでしょうか? また途中加入は可能でしょうか
A9
①賠償責任保険(他の保険契約等)に重複加入されている場合は、原則として先に請求を受けた保険会社が他の保険契約等がないものとして算出した「支払うべき保険金の額」をお支払いします。先に保険金を支払った保険会社は、他の保険会社に求償権を有します(求償権を行使しない場合もあります。)また、先に保険金を支払った保険では支払われていないものがある場合に限り、支払われていない金額の範囲で他の保険に請求することが可能です。よって他の保険を契約していても実際に被った損害以上の保険金はお受け取りいただけませんのでご注意ください。詳細は、取扱代理店または引受保険会社にお問い合わせください。
②中途加入は可能です。原則として総合補償制度は毎月20日、居宅事業者制度は毎月1日が加入日(補償開始日)になります。他の保険から切り替えをされる場合は他保険の満期日に合わせて団体保険に中途加入いただくか、団体保険の始期日に合わせて他の保険を解約いただくことになります。
Q10
見舞客、ボランティア傷害見舞金制度に通院補償金を加えていただけないか。
A10
本制度は見舞客・ボランティア等が重篤な傷害(死亡・入院)を負った場合に見舞金をお支払いすることを目的にしております。通院補償金の追加については貴重なご意見として承らせていただき今後の検討課題とさせていただきます。
Q11
例えば、施設内で発生した食中毒事故など、施設側に責任がある事故で利用者が病気(感染症)を患ってしまった場合には賠償事故補償制度で補償されますが、施設側に責任がない場合での各利用者の病気(感染症)に対する補償制度の設計は難しいものなのでしょうか? 多少保険料が高くても病気(感染症)の保険があると助かるのですが。
A11
利用者の貴重なご意見として承らせていただきます。病気の補償は被保険者(利用者)の健康状態の告知や同意が必要となり制度設計が困難な状況です。感染症については発症の原因がどこにあるかの判断に慎重な対応が必要なため、今後の検討課題とさせていただきます。
Q12
委託事業で給食サービス(宅配サービス:施設内で弁当を作り、老健世帯の居宅に訪問し、安否確認を含んだサービスです)を実施していますが、利用者が食中毒になった場合の保険制度はありますか?
A12
老健施設向け制度である総合補償制度では補償対象となりませんが、居宅介護事業者補償制度では食中毒も含めた賠償事故について配食サービスが補償対象となります(Ⅱ.居宅サービス事業者賠償事故補償制度)。詳しくは全老健共済会までお問い合わせください。